【城事】淮安多家機(jī)構(gòu)因欺詐騙取醫(yī)保基金被通報(bào)！

面對(duì)面

【城事】淮安多家機(jī)構(gòu)因欺詐騙取醫(yī)保基金被通報(bào)！

案例1：

淮安仁濟(jì)醫(yī)院誘導(dǎo)住院、

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)案

　　經(jīng)查，2017年1月至12月期間，淮安仁濟(jì)醫(yī)院通過誘導(dǎo)住院、“陰陽”處方、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等方式，騙取醫(yī)保基金39.8萬元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《淮安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十九條、第五十條規(guī)定，作出如下處理：

       (1)解除醫(yī)保協(xié)議；

       (2)追回醫(yī)保基金39.8萬元；

       (3)將相關(guān)問題線索移交公安機(jī)關(guān)處理。

       2019年10月，淮安區(qū)人民法院判決：醫(yī)院負(fù)責(zé)人金某犯詐騙罪判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金42萬元；陶某等4人犯詐騙罪判處不同刑期，并處罰金38萬元。

案例2：

漣水縣紅日醫(yī)院

虛構(gòu)檢查、亂收費(fèi)、誘導(dǎo)住院案

　　經(jīng)查，2019年1月，漣水縣紅日醫(yī)院通過虛構(gòu)住院患者檢查、亂收費(fèi)、誘導(dǎo)住院等方式，騙取醫(yī)保基金15.16萬元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《漣水縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議(2019年度)》第五十一條規(guī)定，作出如下處理：

       (1)暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月；

       (2)暫停相關(guān)醫(yī)師醫(yī)保資格12個(gè)月；

       (3)約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)成醫(yī)院作出檢討、限期整改，對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理；

       (4)追回醫(yī)保基金15.16萬元。

案例3：

淮安牙知道口腔門診部為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算案

　　經(jīng)查，2018年12月，淮安牙知道口腔門診部為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)淮安德貝牙知道口腔門診部提供醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)保基金1000元。

　　淮陰區(qū)醫(yī)保部門將問題線索移交清江浦區(qū)醫(yī)保部門處理。醫(yī)保部門根據(jù)《淮安市清江浦區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)衛(wèi)生所(室)服務(wù)協(xié)議》第三十四條規(guī)定，作出如下處理：

       (1)暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月，限期整改；

       (2)追回醫(yī)保基金1000元。

案例4：

盱眙縣官灘衛(wèi)生院掛床住院案

　　經(jīng)查，2019年3月，盱眙縣官灘衛(wèi)生院12名病人掛床住院，存在檢查過程中補(bǔ)假條、病人信息系統(tǒng)中床位號(hào)與實(shí)際床位號(hào)不符等問題，涉及醫(yī)保費(fèi)用23380.09元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條和《淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十五條規(guī)定，作出如下處理：         (1)約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；

       (2)拒付違規(guī)費(fèi)用23380.09元，并處以5倍扣款116900.45元，合計(jì)140280.54元。

案例5：

淮安市健力多大藥房

違規(guī)轉(zhuǎn)讓醫(yī)保刷卡系統(tǒng)案

　　經(jīng)查，2019年2月，淮安市健力多大藥房未經(jīng)審批許可，擅自將醫(yī)保刷卡系統(tǒng)轉(zhuǎn)讓他店使用，并在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)擺放非醫(yī)保范圍的其他物品，涉及違規(guī)費(fèi)用2.93萬元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《淮安市淮陰區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十二條、第十七條、第二十一條規(guī)定，作出如下處理：

       (1)解除醫(yī)保協(xié)議；

       (2)扣除違規(guī)費(fèi)用2.93萬元。

案例6：

盱眙縣都梁大藥房有限公司

串換藥品銷售案

　　經(jīng)查，2019年9月，盱眙縣都梁大藥房有限公司通過串換藥品銷售等方式，騙取醫(yī)保基金17697.2元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條和《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，作出如下處理：

       (1)約談藥店負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；

       (2)拒付醫(yī)保基金17697.2元，并處以3倍扣款53091.6元，合計(jì)70788.8元。

案例7：

參保人員以虛假發(fā)票騙取醫(yī)保基金案

　　經(jīng)查，2017年9月至2018年5月，淮安區(qū)居民朱某某持南京某三甲醫(yī)院虛假發(fā)票等資料，騙取醫(yī)保基金61713.99元。

　　醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條、九十四條規(guī)定，將朱某某以涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金移交公安機(jī)關(guān)處理。2019年8月30日，淮安區(qū)人民法院判決：

    (1) 朱某某有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金3萬元；退回醫(yī)保基金61713.99元。

來源 淮安市醫(yī)保局