淮安多家醫院負責人，被約談！

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淮安市醫保局

10月27日通報

第三季度欺詐騙保典型案例

多家醫院負責人被約談

甚至被移交紀委監委處理

案例1：淮陰區五里衛生院不合理醫療服務案

經查，2019年期間，淮陰區五里衛生院通過分解住院、過度檢查、 違反藥物使用規范等手段為城鄉居民參保患者提供不合理醫療服務，涉及違規費用93874.52元。

醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定，作出以下處理：（1）責令退還違規費用93874.52元；（2）按行政處罰程序處2倍罰款；（3）移交紀委監委追究相關負責人責任。

案例2：漣水縣徐集社區衛生服務中心冒名刷卡、虛增醫療服務案

經查，2020年7月期間，漣水縣徐集社區衛生服務中心存在冒名刷卡、虛增醫療服務、降低入院標準等違規行為，涉及違規費用0.97萬元。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議(2020年度)》第三十六條規定，作出以下處理：（1）對涉及違規行為產生的統籌費用0.97萬元予以追回，并處以5倍扣款4.85萬元；（2）對2名責任醫生，給予停止1年醫保結算資格的處理，并通報衛健部門；（3）約談該院負責人，責令該院進行整改，規范醫療保險服務，杜絕此類情況的發生。

案例3：漣水縣南集鎮衛生院虛記醫療費用、降低住院標準案

經查，2020年7月期間，漣水縣南集鎮衛生院存在虛記醫療費用、降低住院標準等違規行為，涉及違規費用1.73萬元。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議(2020年度)》第三十五條規定，作出以下處理：（1）對涉及違規行為產生的統籌費用1.73萬元予以追回，并處以2倍扣款3.47萬元；（2）約談該院負責人，責令該院進行整改，規范醫療保險服務，杜絕此類情況的發生。

案例4：盱眙瑞康醫院違規收治病人、掛床住院案

經查，2017年至2019年期間，盱眙瑞康醫院存在通過減免個人負擔違規收治病人、掛床住院等違規行為，涉及違規醫保基金34.95萬元。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條第六款規定，作出如下處理：（1）追回違規醫保基金34.95萬元；（2）對違規收治病人、掛床住院等違反協議管理行為處罰違約金36.35萬元；（3）責令限期整改，將查處情況通報衛健部門。

案例5：金湖縣城南八四藥房違規刷醫保卡案

經查，2020年1月至4月期間，金湖縣城南八四藥房進銷存系統數據與醫保系統刷卡明細清單不符，涉及違規費用10163.50元。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點零售藥店醫藥服務協議（A）（2020年度）》第二十七條、第二十八條規定，作出如下處理：（1）違規刷卡金額10163.50元不予結算；（2）處以3倍扣款30490.50元；（3）暫停醫藥服務協議三個月；（4）納入一般失信公示。

案例6：淮安市大湖醫藥連鎖有限公司博信藥房為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務案

經查，自2020年7月21日起，淮安市大湖醫藥連鎖有限公司博信藥房擅自將藥房醫保刷卡系統安裝至淮安市大湖醫藥連鎖有限公司中興名都店，為其提供醫保刷卡記賬服務，刷卡消費1757.5元。
醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條，《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條第一款第（一）項的規定，作出如下處理：（1）責令退回騙取的社會醫療保險基金1757.5元；（2）處以2倍罰款3515元。

案例7：淮安經濟技術開發區居民馬某隱瞞外傷事實騙取醫保基金案

經查，2018年11月11日6時，馬某駕駛二輪電動自行車與朱某駕駛三輪電動車發生碰撞，朱某賠付馬某包括醫療費在內的賠償金共計51000元。馬某隱瞞發生交通事故事實，謊稱自己跌倒摔傷，與其他人無關，騙取醫保基金31460.98元。
醫保部門依據《淮安市醫療保障信用管理試行辦法》第十一條規定，作出如下處理：將馬某的違規行為列為嚴重失信。法院判處：（1）馬某犯詐騙罪，有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金5000元；（2）退還違規醫保基金31460.98元。

來源：淮安消費者

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