醫保新改革！住院報銷比例...

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職工醫保和居民醫保政策范圍內，住院報銷比例分別穩定在85%和70%左右；職工醫保人數占參保總人數的比例，從目前的38.9%提高到45%以上；政務服務事項線上、窗口可辦率達到100%；住院費用跨省直接結算率85%左右......

　9月16日，江蘇省人民政府召開新聞發布會，公布了江蘇社會保障制度建立以來第一部醫療保障領域的專項規劃——《江蘇省“十四五”醫療保障發展規劃》，并邀請省醫保局、省財政廳、省衛健委、省藥監局等部門相關負責人就參保人關注的醫保問題予以解讀。

省醫保局局長周英介紹，聚焦解決人民群眾在醫保領域的難點痛點堵點，《規劃》擘畫了未來5年江蘇醫保發展新藍圖，明確了12項重點任務、46項舉措，努力為參保群眾提供全方位全周期更可靠、更充分、更有價值的醫療保障。

非本地戶籍靈活就業人員有望參加職工醫保
截至2020年末，江蘇基本醫療保險參保人數達7967萬人，參保率穩定在98%以上，全民醫保目標基本實現，低收入人口參加基本醫療保險實現動態全覆蓋。
周英指出，“十四五”期間，江蘇將持續提升全民醫保參保質量，優化參保結構，推動職工、居民等各類人群規范參保。壓實用人單位法定義務，促進職工基本醫療保險依法參保。落實居民醫保參保動員主體責任，提升城鄉居民參保意識，繼續實施重點醫療救助對象等困難人員參保資助政策，確保應保盡保。
據了解，江蘇將根據就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，逐步實現職工基本醫療保險以勞動就業人口為參保擴面對象。鼓勵個體工商戶和農民工參加職工基本醫療保險，打通參加居民基本醫療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫療保險的轉換路徑，引導更多群眾參加職工基本醫療保險。全面落實居住證參保政策，更好實現居民在常住地參保。
拓展多樣化的參保繳費渠道，完善靈活就業人員個人參保繳費服務機制。做好跨統籌地區和跨制度參保的轉移接續和待遇銜接，規范待遇享受等待期政策，促進參保與待遇享受銜接。到2025年，江蘇基本醫保、生育保險參保率將穩定在99%以上。

遇突發疫情醫保先預付后結算
突如其來的新冠肺炎疫情，讓江蘇醫保經受了從未有過的考驗。《規劃》明確，江蘇將完善重大疫情醫療救治費用保障機制。遇突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。
健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。完善突發公共衛生事件下基本醫療保險目錄、醫療服務價格應急調整機制。建立醫療保障服務應急供給機制。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例。
據了解，新冠肺炎疫情暴發以來，為及時救治患者，江蘇全面免除確診和疑似患者醫療費用，第一時間預撥醫保基金33.9億元，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫院不因支付政策影響救治。與此同時，江蘇還出臺了15項醫保公共服務“不見面”辦理舉措，保障疫情期間參保人員的醫保服務需要；執行職工醫保單位繳費階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫療保險費149.39億元。大力發展商業補充醫療保險
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。雖然目前江蘇職工醫保和居民醫保政策范圍內住院報銷比例分別穩定在85%和70%左右，但仍有部分群眾反映醫保外就醫費用過高。對此，《規劃》首次把“建立健全補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接、互為補充的政策體系，提供多層次制度供給”作為一項重大任務。大力發展商業補充醫療保險產品，建立完善職工補充醫療保險，構建社會力量多渠道參與機制。
“目前省級層面的商業補充醫療保險初步框架已經確立，并進入了遴選階段。”周英介紹，“十四五”期間，江蘇醫保部門將大力支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的保本微利型商業補充醫療保險產品，將醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。建立健全商業補充醫療保險產品優選、考核評估機制，突出商業補充醫療保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。
相關部門還將擴大職工補充醫療保險覆蓋面，完善職工補充醫療保險的籌資、待遇政策，探索建立企業和職工共擔籌資機制。規范職工補充醫療保險的管理，提高職工補充醫療保險資金共濟能力。
充分發揮工會、慈善組織、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫藥費用負擔方面的作用。支持醫療互助有序發展。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫藥企業設立慈善醫療援助項目，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制。

所有公立醫院使用藥品、醫用耗材都要陽光采購
“十三五”期間，江蘇在國內率先推進高值醫用耗材治理改革，先后組織開展四輪省級高值醫用耗材聯盟集中帶量采購，落實國家藥品醫用耗材集中帶量采購中選結果，累計節約資金107億元，減輕了患者的看病負擔。
“十四五”期間，江蘇將深化藥品、醫用耗材招采制度改革，初步計劃省集中帶量采購藥品100個品種以上，高值醫用耗材覆蓋30個品類。
加強陽光采購制度建設，推進制度落地，實現所有公立醫療機構使用藥品、醫用耗材均在省平臺陽光采購，做到應上盡上、應采盡采、公開議價、陽光交易。完善分類采購機制，推動陽光掛網采購、備案采購、集中帶量采購系統集成改革。健全陽光議價采購運行機制，動態調整藥品、醫用耗材掛網價格。鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與陽光采購。發揮醫保支付政策引導約束作用，將陽光采購情況納入醫保定點協議管理，引導醫療機構網上議價、陽光交易。
與此同時，江蘇還將完善省藥品（醫用耗材）陽光采購和綜合監管平臺，全面實現公立醫療機構實時聯網，推進信息流、資金流、業務流整合。
在積極推進國家組織集中帶量采購成果落地的同時，持續開展省級藥品、醫用耗材集中帶量采購，完善“政府組織、聯盟采購、平臺操作、結果共享”工作機制，堅持臨床優先、市場主導，以量換價、量價掛鉤，不斷擴大集中帶量采購品種范圍。加強集中帶量采購成果落地監測，促進集中帶量采購規范化、常態化、制度化。全面實施藥品、醫用耗材集中帶量采購結余留用政策，激勵醫療機構合理使用中選產品。

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