淮安市醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例通報（2021年第四批）

北門水哥

一、關于定點醫(yī)療機構的典型案例（8例）

案例1：淮安市淮安區(qū)車橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

（1）暫停該院康復科醫(yī)保服務九個月；

（2）追回重復收費、超標準收費、多記次數收費、不合理診療收費和“掛床”住院涉及的醫(yī)保基金和醫(yī)療救助資金546252.82元，并處二倍罰款；追回超限制范圍使用藥品支付的醫(yī)保基金656433.02元，并處一倍罰款，總計2951624.5元；

（3）將該院列為醫(yī)保嚴重失信單位；

（4）約談該院主要負責人，責令迅速整改存在問題；

（5）移送區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)衛(wèi)健委處理。

案例2：漣水縣瑞慈醫(yī)院虛構醫(yī)藥服務等騙取醫(yī)保基金案

　　經查，2020年1月至2021年6月，漣水縣瑞慈醫(yī)院存在虛構醫(yī)藥服務、重復收費、超標準收費、分解收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用38.24萬元。

醫(yī)保部門依據《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》第五十七條、《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第九條、第四十四條規(guī)定，作出如下處理：

（1）追回違規(guī)費用38.24萬元，并處行政處罰45.62萬元，共計83.86萬元；

（2）約談該院負責人，責令整改，規(guī)范醫(yī)療服務行為，杜絕此類情況的發(fā)生。

案例3:淮安曙光醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　經查，2020年，淮安曙光醫(yī)院存在違規(guī)降低標準收治特困供養(yǎng)人員住院，共計27人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金83381.07元，違規(guī)醫(yī)療救助資金30529.35元，合計113910.42元。

（1）追回違規(guī)醫(yī)保基金83381.07元，追回違規(guī)醫(yī)療救助資金30529.35元，共計113910.42元；

（2）責成該院嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理制度，立即整改存在的問題。

案例4：淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院不合理收治、檢查、用藥、治療、收費案

經查，2021年2月，淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院存在不合理收治、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用55927.56元。

醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二條規(guī)定，作出如下處理：

（1）拒付違規(guī)費用55927.56元，并處二倍扣款111855.12元，共計167782.68元；

（2）責令立即整改違約行為。

案例5：淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院不合理檢查、用藥、收費案　　


經查，2021年2月，淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院存在不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用12227.37元。

（1）拒付違規(guī)費用12227.37元，并處二倍扣款24454.74元，共計36682.11元；

（2）責令立即整改違約行為。

案例6：淮安經濟技術開發(fā)區(qū)李某某綜合門診部違規(guī)收費案

　　經查，2021年8月，淮安經濟技術開發(fā)區(qū)李某某綜合門診部將部分藥品對照成“血常規(guī)”和“中藥處方”項目收費，且未按相關規(guī)定執(zhí)行收費標準，涉及違規(guī)醫(yī)保基金8347.5元。

醫(yī)保部門依據《2021年度淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十三條規(guī)定，作出如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）追回違規(guī)醫(yī)保基金8347.5元，并處二倍扣款16695元，共計25042.5元。

案例7：盱眙汪福洲診所銷售處方藥與結算不符等案

　　經查，2021年9月，盱眙汪福洲診所存在銷售處方藥品種與實際結算不符，無處方藥、非處方藥標識，無藥品價格公示欄，無醫(yī)保管理制度、醫(yī)保費用內控制度，未公開醫(yī)保監(jiān)督舉報電話等違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用60元。

醫(yī)保部門根據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十二、四十三條規(guī)定，作出如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）拒付違規(guī)費用60元，并處二倍扣款120元，共計180元；

（3）約談診所負責人，責令立即整改違規(guī)行為。

案例8：盱眙縣盱城街道衛(wèi)生院五墩衛(wèi)生室銷售處方藥與結算不符案

　　經查，2021年5月，盱眙縣盱城街道衛(wèi)生院五墩衛(wèi)生室存在銷售處方藥品種與實際結算不符違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用140元。

醫(yī)保部門根據《淮安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務協(xié)議》第四十三條規(guī)定，作出如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）拒付違規(guī)費用140元，并處二倍扣款280元，共計420元；

（3）責令立即整改違規(guī)行為。

二、關于定點零售藥店的典型案例（5例）

案例1：漣水縣康欣藥房違規(guī)擺放食品，藥品定價與醫(yī)保售價不符案　
　
經查，2021年7月，漣水縣康欣藥房在店內柜面違規(guī)擺放食品，藥品定價與醫(yī)保售價不一致，且未在規(guī)定時限予以整改。
醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議（A）》第三十條規(guī)定，作出如下處理：解除醫(yī)保服務協(xié)議。

案例2:金湖金普醫(yī)藥連鎖有限公司人民路藥房違規(guī)刷醫(yī)保卡案

　　經查，2020年4月至12月，金湖金普醫(yī)藥連鎖有限公司人民路藥房存在刷醫(yī)保卡銷售并結算不在醫(yī)保支付范圍內藥品的違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用21425元。

醫(yī)保部門依據《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十八條規(guī)定作出如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）扣除違規(guī)費用930元。

案例4：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規(guī)銷售處方藥案

　　 經查，2021年8月,淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店執(zhí)業(yè)藥師證件過期，無處方銷售處方藥，并使用醫(yī)保基金結算支付醫(yī)藥費用，涉及違規(guī)費用319.4元。

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）扣除違規(guī)費用319.4元。

案例5：盱眙泰山堂藥房無處方銷售處方藥等案

經查，2021年9月，盱眙泰山堂藥房存在無處方銷售處方藥、在服務場所擺放食品、未按規(guī)定懸掛醫(yī)保定點零售藥店標識、無代購人信息登記備案等違規(guī)行為。

醫(yī)保部門根據《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及《淮安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店醫(yī)藥服務協(xié)議》第二十八、二十九條規(guī)定，作出如下處理：

（1）暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月；

（2）責令立即整改違規(guī)行為；

（3）案件處理結果抄送市場監(jiān)督部門。

三、關于參保人的典型案例（2例）

案例1：淮陰區(qū)參保人李某冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案　　


經查，2020年6月至9月，淮陰區(qū)李某未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，冒用其姐姐名義住院報銷，違規(guī)報銷醫(yī)保費用60747.33元。 醫(yī)保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條，作出如下處理：


（1）責令將騙取的醫(yī)保基金60747.33元退還醫(yī)保賬戶；


（2）移交區(qū)公安機關處理。

案例2:淮陰區(qū)參保人杜某隱瞞外傷事實騙取醫(yī)保基金案

　　經查，2021年4月，淮陰區(qū)杜某在工地干活時不慎從高處摔落，工地老板賠償了醫(yī)療費用。杜某隱瞞事實，謊稱騎電動車不慎摔傷，騙取醫(yī)保基金19971.64元。

（1）責令將騙取的醫(yī)保基金19971.64元退還醫(yī)保賬戶；

（2）移交區(qū)公安機關處理。

在睡覺

孺子牛123

對騙取醫(yī)保基金單位、個人必須要重罰。

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明天會好的

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