關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的問答

零度完美

01：為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？

　　職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。一方面個人賬戶累計結余較多，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。這次改革的核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變。

02：“共濟” 指的是什么？

　　職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。

03：改革后對門診報銷有什么影響？
　　此次改革將普通門診費用納入統籌基金的報銷：　　①建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入職工醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。　　②加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。　　③參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也納入保障定點范圍。

04：職工醫保可以給家里人用嗎？怎么用？
　　這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言，不是指統籌共濟的大池子。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了：

　　①原來只能個人使用，現在由個人及配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，可以由個人賬戶支付；

　　②在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現在在定點藥店購買藥品、部分醫療器械、部分醫用耗材，可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付；

　　③可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費等。

05：實行門診共濟后個人賬戶有什么變化？

　　一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統籌基金按定額劃入；

　　二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買藥品、部分醫療器械、部分醫療耗材；

　　三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于健身、公共衛生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

06：改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？
　　一是個人賬戶的計入會減少，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。共濟保障不是個人收入，如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。二是代際轉移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫療機構進行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理。個人賬戶的權益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

07：允許個人賬戶資金家庭成員共濟，是不是意味著家庭成員之間就可以共用一個醫保賬戶呢？

　　允許個人賬戶資金家庭成員共濟使用，參保人本人及其配偶、父母和子女可以在醫保政策范圍內使用其個人賬戶資金，這有利于釋放和提高個人賬戶資金的使用效能，也有利于更好地發揮個人賬戶的醫療保障功能。但家庭成員間共濟使用醫保個人賬戶資金，并不是說家庭成員共用一個醫保卡，也不允許家庭成員共用一個參保人的門診報銷額度。需要提醒注意的是，參保人員看病時還是要使用本人的醫保憑證實名就醫，不能冒用家庭成員的醫保賬戶，避免因盜用、冒用醫保賬戶構成欺詐騙保。

08：哪些人可以享受職工醫保門診統籌待遇？

　　我市職工醫保的全體參保人（含靈活就業參保人員）在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內醫療費用納入統籌基金支付范圍。也就是說，凡是參加了我市職工基本醫療保險的人員，包括在職職工和退休人員，都可以享受我市職工醫保門診統籌待遇。所以說，對于廣大參保職工而言，整體的醫療保障待遇水平得到明顯提高。

09：我市職工醫保門診統籌待遇標準是什么？

　　參保人員在一個自然年度內發生普通門診合規醫療費用，起付標準以上、支付限額以下的，由職工門診醫保統籌基金按比例支付。

　　（一）起付標準：在定點醫療機構普通門診就醫的，起付標準為600元。

　　（二）支付限額：在一個自然年度內，普通門診合規醫療費最高支付限額為6000元，門診與住院不共用支付限額。

　　（三）支付比例：在一級及以下、二級、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個百分點。

10：異地就醫可享受門診統籌待遇嗎？

　　按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、已辦理住院轉診手續人員，異地門診就醫可以享受普通門診統籌待遇。臨時外出就醫的其他人員在市外定點醫療機構門診治療的，支付比例在正常待遇基礎上下降20%。

供稿人：待遇保障處

審核人：印亞琴 謝   靖

發布人：李繼航

編　輯：張　悅