淮安這些醫療機構被曝光！
本帖最后由 淮安人網 于 2020-4-14 10:12 編輯一、關于定點醫療機構欺詐騙保的典型案例
案例一：清江浦區杭州路社區衛生服務站違規經營案 經查，2019年11月期間，清江浦區杭州路社區衛生服務站存在處方保存不完整，經營場所擺放牙膏、油、玉蘭油、安利、洗潔精等生活用品的違規行為，涉及違規費用7626.08元。
醫保部門依據《淮安市清江浦區基本醫療保險定點衛生所（室）服務協議》第十四條、第十六條、第二十四條、第三十四條等規定做出以下處理：（1）暫停該衛生服務站醫保聯網結算一個月；（2）扣除違規費用7626.08元。
案例二：淮陰區西宋集衛生院違規收治五保老人住院騙取醫；鸢
經查，2018年1月-2019年12月期間，淮陰區西宋集衛生院為8名“五！崩先颂峁┽t療服務時，存在降低住院標準和分解住院等行為，涉及違規費用720406.49元。
醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條和《定點醫療機構服務協議》第十七條、第四十九條第二項和第六項之規定做出以下處理：（1）責令退還醫療保障基金720406.49元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款；（3）移交區紀委監委追究相關負責人責任。
案例三: 洪澤區中醫院不合理檢查、不合理用藥案
經查，2019年10-12月期間，洪澤區中醫院收治病人住院存在不合理檢查、不合理用藥等行為，涉及違規金額104479.31元。
醫保部門依據《淮安市醫療保險、生育保險定點醫療機構醫療服務協議》第四十八條、第四十九條規定作出如下處理：（1）拒付違規醫；104479.31元；（2）處罰兩倍違約金208958.62元。
案例四：洪澤區三河鎮衛生院診斷升級、降低住院標準案
經查，2020年1月期間，洪澤區三河鎮衛生院存在診斷依據不明確、診斷升級、降低住院標準、高套分值、不合理檢查、不合理用藥等情況，涉及違規金額116690.35元。
醫保部門依據《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議（A）》第二十二條、第三十五條，《關于印發<2020 年度淮安市基本醫療保險定點醫療機構住院費用結算改進辦法>的通知》第十二條規定，作出如下處理：（1）約談醫院負責人；（2）責令限期整改，嚴格規范醫療服務行為；（3）拒付違規費用116690.35元。
案例五：漣水縣南祿衛生院誘導住院、降低住院標準案
經查，2019年5月期間，漣水縣南祿衛生院對外宣傳一年內交600元可住院保養4次，免費供應伙食，存在誘導病人住院、降低入院標準的違規行為。2018年10月至2019年5月，涉及違規金額2.33萬元。
醫保部門依據《漣水縣醫療保險、生育保險定點醫療機構服務協議》第四十八條規定作出如下處理：（1）追回違規金額2.33萬元；（2）處罰五倍違約金11.65萬元；（3）約談該院負責人，責令整改，規范醫療服務行為。
案例六：漣水縣義興衛生院撕毀、涂改、破壞、篡改檢查單案
經查，2019年5月期間，漣水縣義興衛生院存在篡改檢查數據，撕毀、涂改、破壞檢查單，不合理檢查、不合理收費，醫保醫師被暫停資質后仍然開具醫保處方的違規行為，涉及違規金額26.16萬元。
醫保部門依據《漣水縣醫療保險、生育保險定點醫療機構醫療服務協議》第四十九條、第五十一條、第五十三條規定作出如下處理：（1）拒付撕毀、涂改檢查單相關違規醫保費用5.37萬元；（2）涉及檢查單違規行為，處罰五倍違約金26.87萬元；（3）拒付不合理檢查、不合理收費相關違規費用0.51萬元；（4）暫停相關5名醫保醫師定點醫師資格半年到一年不等；（5）拒付被暫停3名醫保醫師后續診斷病人發生的202782.92元醫保統籌費用；（6）暫停該院醫保刷卡服務3個月；（7）約談該院負責人，責令立即整改，杜絕此類情況繼續發生。
案例七：盱眙縣穆店衛生院掛床住院案
經查，2020年2月期間，盱眙縣穆店衛生院存在掛床住院的違規行為，涉及違規金額4291.96元。
醫保部門根據《社會保險法》第八十七條，《淮安市基本醫療保險定點醫療機構醫藥服務協議》第三十五條第六款規定，作出如下處理：（1）約談醫院負責人；（2）責令限期整改；（3）拒付違規費用4291.96元；（4）按發生費用三倍處罰違約金33703.92元。
二、關于定點零售藥店欺詐騙保的典型案例
案例八：淮安市清河區永春藥房違規經營案
經查，2019年5-7月期間，淮安市清河區永春藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規范，感冒靈膠囊、小兒氨氛黃那敏顆粒進銷存不符，經營場所存放生活用品（刮痧油）的違規行為，涉及違規金額44764元。
醫保部門依據《淮安市清江浦區基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十一條、第十二條、第十六條等規定作出如下處理：（1）暫停醫保服務三個月，限期整改；（2）扣除違規金額44764元。
案例九：淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店違規經營案
經查，2019年7月期間，淮安古淮大藥房有限公司恒大名都店存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規范，阿莫西林進銷存不符，經營場所擺放合生元奶粉、纖體梅等生活用品的違規行為，涉及違規金額272元。
醫保部門依據《淮安市清江浦區基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫保服務三個月，限期整改；（2）扣除違規金額272元。
案例十：清河區夏天藥房違規經營案
經查，2019年7月期間，清河區夏天藥房存在無處方銷售處方藥、處方書寫不規范，非洛地平進銷存不符，經營場所擺放洗潔精、健身球等生活用品的違規行為，涉及違規金額1584元。
醫保部門依據《淮安市清江浦區基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十一條、第十二條、第十六條作出如下處理：（1）暫停醫保服務三個月，限期整改；（2）扣除違規金額1584元。
案例十一：淮安市淮陰區涵藝藥房虛構銷售賬目違規刷醫？ò
經查，2020年1月期間，淮安市淮陰區涵藝藥房通過虛構銷售賬目將食品、化妝品、生活用品等不符合基本醫療保險藥品目錄的費用，納入基本醫療保險基金中予以支付，涉及違規金額16218元。
醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規定作出如下處理：（1）追回醫；16218元；（2）按行政處罰程序處兩倍罰款。
案例十二：淮安新世紀醫藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房串換藥品案
接實名舉報，2020年1月期間，淮安新世紀醫藥連鎖有限公司盱眙瑞普大藥房購藥時出具小票與實際購買藥品不符，經查,該藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規金額4067.8元。
醫保部門根據《社會保險法》第八十七條和《淮安市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十五條規定，作出如下處理：（1）約談藥房負責人；（2）責令限期整改；（3）拒付違規費用4067.8元；（4）處罰三倍違約金12203.4元。
案例十三：盱眙舊鋪倪彬大藥房串換藥品案
經查，2020年2月期間，盱眙舊鋪倪彬大藥房存在串換藥品銷售行為，涉及違規金額9604元。
醫保部門根據《社會保險法》第八十七條和《淮安市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》第十五條規定，作出如下處理：（1）約談藥房負責人；（2）責令限期整改；（3）拒付違規費用9604元；（4）處罰兩倍違約金19208元。
來源：淮安市醫保局、淮水
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