明年起，淮安職工醫(yī)保待遇大幅提高！
日前，淮安市政府出臺了《淮安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，明確自2023年1月1日起，實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，大幅提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。此外，待相關(guān)信息系統(tǒng)調(diào)整到位后，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢，還可共享給職工配偶、父母、子女看病等使用。職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革是國家統(tǒng)一開展的、自上而下的一項醫(yī)保改革。2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》，要求利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負擔。
此次我市出臺的《實施辦法》，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，調(diào)整門診特殊病政策，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
一改進個人賬戶計入辦法
按照省統(tǒng)一要求，個人賬戶的改革分為兩類：一類是未退休的參保人員。從2023年1月1日起，在職職工每月個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入金額與在職職工標準相同，為本人參保繳費基數(shù)的2%。另一類是退休的參保人員，分兩步走。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到根據(jù)意見實施改革當年淮安市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。未領(lǐng)取養(yǎng)老金的靈活就業(yè)人員，個人賬戶劃撥標準不變。參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從退休次月起為其變更個人賬戶計入比例。
二提高門診統(tǒng)籌待遇水平
2023年1月1日起，職工醫(yī)保普通門診費用享受門診統(tǒng)籌政策。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。
一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標準為600元/年；最高支付限額為6000元/年。參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個百分點。
三調(diào)整門診特殊病政策
按照全省統(tǒng)一要求，規(guī)范全市門診特殊病病種范圍，不再自行增加病種。對未納入全省門診慢特病病種范圍的，繼續(xù)執(zhí)行我市現(xiàn)行門診慢特病待遇政策。
四優(yōu)化個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍根據(jù)省規(guī)定執(zhí)行。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。同時為確保門診共濟保障機制平穩(wěn)推進實施辦法明確了五項保障措施
一是支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，依托全省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺，遴選管理規(guī)范、信譽良好、安全供應、布局合理的定點零售藥店提供門診保障用藥服務，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民可及的作用。
二是落實國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好與門診統(tǒng)籌的銜接。
三是協(xié)同推進全省統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，優(yōu)化個人賬戶家庭共濟方式，讓家庭共濟的操作流程更簡單便捷。
四是通過推動基層醫(yī)療服務體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。
五是完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。
來源：淮安市醫(yī)保局
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