關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的問(wèn)答
01：為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？ 職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。一方面?zhèn)人賬戶累計(jì)結(jié)余較多，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。02：“共濟(jì)” 指的是什么？
職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。
03：改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？
此次改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷： ①建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決。 ②加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。 ③參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入保障定點(diǎn)范圍。
04：職工醫(yī)保可以給家里人用嗎？怎么用？
這次說(shuō)的家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展了： ①原來(lái)只能個(gè)人使用，現(xiàn)在由個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶支付； ②在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品、部分醫(yī)療器械、部分醫(yī)用耗材，可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付； ③可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)等。
05：實(shí)行門診共濟(jì)后個(gè)人賬戶有什么變化？
一是改革計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員因?yàn)閭(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入； 二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、部分醫(yī)療器械、部分醫(yī)療耗材； 三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。
06：改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？
一是個(gè)人賬戶的計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果說(shuō)我們把所有籌上來(lái)的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但這沒(méi)有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒(méi)病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險(xiǎn)基金的有效管理。個(gè)人賬戶的權(quán)益沒(méi)有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。
07：允許個(gè)人賬戶資金家庭成員共濟(jì)，是不是意味著家庭成員之間就可以共用一個(gè)醫(yī)保賬戶呢？
允許個(gè)人賬戶資金家庭成員共濟(jì)使用，參保人本人及其配偶、父母和子女可以在醫(yī)保政策范圍內(nèi)使用其個(gè)人賬戶資金，這有利于釋放和提高個(gè)人賬戶資金的使用效能，也有利于更好地發(fā)揮個(gè)人賬戶的醫(yī)療保障功能。但家庭成員間共濟(jì)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，并不是說(shuō)家庭成員共用一個(gè)醫(yī)保卡，也不允許家庭成員共用一個(gè)參保人的門診報(bào)銷額度。需要提醒注意的是，參保人員看病時(shí)還是要使用本人的醫(yī)保憑證實(shí)名就醫(yī)，不能冒用家庭成員的醫(yī)保賬戶，避免因盜用、冒用醫(yī)保賬戶構(gòu)成欺詐騙保。
08：哪些人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？
我市職工醫(yī)保的全體參保人（含靈活就業(yè)參保人員）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。也就是說(shuō)，凡是參加了我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括在職職工和退休人員，都可以享受我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。所以說(shuō)，對(duì)于廣大參保職工而言，整體的醫(yī)療保障待遇水平得到明顯提高。
09：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生普通門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由職工門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。 （二）支付限額：在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6000元，門診與住院不共用支付限額。 （三）支付比例：在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為70%、65%、60%，退休人員分別增加5個(gè)百分點(diǎn)。
10：異地就醫(yī)可享受門診統(tǒng)籌待遇嗎？
按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、已辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)人員，異地門診就醫(yī)可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。臨時(shí)外出就醫(yī)的其他人員在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，支付比例在正常待遇基礎(chǔ)上下降20%。
供稿人：待遇保障處
審核人：印亞琴 謝 靖發(fā)布人：李繼航編 輯：張 悅
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